EP-135 基层医生：比集采药更可怕的是什么？（文字版）
文字版全文：
01:37 针对医院的“国家绩效考核”是什么？
05:59 医院如何逼着医生多做手术？
10:30 考核指标与经济下行有关系吗？
12:16 过度手术实际是如何发生的？
17:05 国内外的手术标准有何不同？
21:05 Anson医生的抵触与痛苦
23:18 作为患者能做什么？
27:04 医疗系统还有哪些荒谬情形？
29:49 嘉宾推荐
[00:00:02] 袁莉: 大家好，欢迎来到不明白播客，我是主持人袁莉。2023年9月，不明白播客曾经播出过与一位基层医生Anson的对话，当时他分享了他对医疗反腐的看法。最近关于医保集采制度的新闻沸沸扬扬，我们询问了Anson医生，问他能不能谈一谈这个话题。Anson医生非常认真，他说关于原研药和集采，他有很多看法，但他不确定他掌握了足够的证据，总觉得底气不足。但他说，其实有一个比集采更可怕的事情，就是医院普遍设置手术和重大手术指标，逼着医生多做手术，多做重大手术。今天我们就请Anson医生来讲一讲这是怎么回事，以及作为普通患者大家可以怎么做。为了安全起见，我们对声音进行了变声处理。
Anson医生您好。您上过我们的播客，但还是麻烦您先做一下自我介绍。
[00:01:06] Anson: 我是一个三甲医院的外科医生，主要是做手术为主的，已经从医有二十多年了。
[00:01:15] 袁莉: 我前几周找你，想要让你来谈一谈集采的问题，但是你说其实有比集采更可怕的事情，就是医院普遍设置手术和重大手术指标，逼着医生多做手术，多做重大手术。你还发了我一些这种考核指标的截图。你能跟我们说下你为什么这么说吗？
[00:01:37] Anson: 现在对医院，医生和病人影响很重大的就是三甲医院的国家绩效考核，我们简称为国考。它基本上把医院从门诊到住院，从手术再开药的各个流程细节都管到了。现在有1400多家三甲医院。国家为每个三甲医院都赋予这个指标并进行排名。前1%就是有十五家医院叫A++，然后下来就A+、A，然后是B++、B+，如此类推下去。普通人不知道三甲医院评上之后，它跟二级医院的医保收费的系数就有很大的区别。
我举个例子，你做一个1万元的手术，病人自费出3000，那理论上医保应该会还给医院剩下的7000，但它不是马上就结账，而是一年下来之后，按照它对你的考核，乘以一个系数给你。二甲医院大概拿到0.8几，三甲医院就看排名，我们这里最大的医院可以拿到百分之百。我们医院前面几年好像只拿到96%，现在听说拿到98%。如果三甲医院在新一轮的评审里面把被摘掉了牌子，变成了二级，那就直接意味着少了很多。
这个排名跟医院的绩效有关系，有很多指标，其中几个比较重要指标就是CMI。这个CMI可以说是我们大多数医生都深恶痛绝的。CMI的中文叫病例混合指数。如果一个医院收的重病人越多，做的大手术越多，这个CMI值就会越高，医院的排名就越靠前。所以这就变得很重要了。医院就肯定把这个指标层层下压。不单纯是我们外科，内科也一样的。它要求你要多收重病人。说白了就是花钱多的病人收的越多，各个值、各个指标就会越高，医院的排名就会更靠前。
然而，我们接触到的很多医院，包括我们自己很多医院里面不同专业病种是不一样的，这样直接比较就非常的不合理。我举个例子，神经外科收治的重伤比较多，重病比较多，他们的CMI就比较高。像小儿外科的病例很多被认为是小病，所以CMI就很低。然后不同医院的去比较CMI也非常不公平。北上广的这几个大的医疗中心城市有很多外地的病人。我们这种基层医院，就以本地病人为主。但是一旦这样排名，我们基层医院就必然很吃亏。我们跟别的医院沟通交流的时候发现，不同的医院领导层对这个指标的推动力度不一样。我们的医院的力度就很大，我们外科就首当其冲要推大手术。
[00:05:17] 袁莉: 你还给我发了一些考核标准的截图，里面就有特别明确的语言，提到住院病人的人数，还有四级手术的数量，是这个？
[00:05:29] Anson: 对，我们的手术其实是分了四个等级。一、二级是相对的小手术，三、四级就是大手术了，三、四级的大手术做的越多，CMI值就会越多，内科的也是这样，重病人越多，CMI也会明显提高。当这个指标成为一个激励机制。医生或者医院领导就会去人为地改变。
[00:05:59] 袁莉: 这个指标是什么意思呢？
[00:06:01] Anson: 比如说甲状腺占位，我们叫结节。国外是不允许做这个体检的，因为普通人群如果用B超去做筛查的话，百分之六、七十都会有甲状腺结节。这会引起病人的恐慌，就会去做手术，医生也会乐于做这个手术，所以是不允许筛查的。但是现在四级手术的规定其实是很主观的，以前的规定就把甲状腺当成了一个四级手术。基本上所有涉及甲状腺的都是四级手术。实际上很多甲状腺结节，甚至甲状腺的微小癌，国际指南上都不是非常主张去积极去干预。但医生在CMI这种指标的鞭策下就会主动地去干预，把本来不需要做手术的病人也去做手术。比如说指标要求我们四级手术的占比要达到12%，我们达不到怎么办呢？那就在门诊看病时遇到甲状腺结节的患者，就让他做手术，对吧？
关节置换术也是这样。老年性的关节炎很多都是退化性的疾病，很多时候不是非做不可的。它对病人的影响不大。病人虽然有问题，但不一定非做不可。但是当医院有激励机制或者是考核机制的情况下，本来不用做的病例也可以拿去做。做了，这个指标就高了。
一次我们开会的时候，领导把各个科室的最不好的指标都列出来。这些就是很重要的问题了。这样列出来就让各个科主任不做不行，不做的话，科室领导本人的绩效会降低。整个科室的绩效也会跟着降低。这就逼着大家一起去做了。
[00:08:08] 袁莉: 绩效降低具体到科室和个人来说会有什么样的影响？
[00:08:13] Anson: 我所在这个小专业就是各项指标都不好，医院里面就有很多的小专业，就是CMI低、四级手术低，就会很明显的影响到我们的收入。我们的奖金是按照这些指标发的。
[00:08:31] 袁莉: 我想问一下，医院设置这样的绩效考核的指标是一个普遍现象吗？或者是一个比较近期的现象吗？
[00:08:40] Anson: 三甲医院的国考，是大概17、18年开始的。我翻看我们院以前的文件发现老一批的领导也有推，但是没推得这么狠。现在这个新任领导上来之后，可能是为了政绩，就推的非常狠，还要把一些相对小的病、相对小的手术放在门诊去做。这就是玩数字游戏，把分子分母去改变一下，实际上没有实质改变。比如说我们医院的CMI这两年高了很多，但是我们的病种去看门诊，去做手术，并没有发现病人的构成有很大的改变。
各个医院你追我赶，本来没有这种指标的也要去追这种指标。我们就是因为排名往后掉了以后去追。但是这样排名升高以后，别人掉下去了肯定也会这样去搞，大家都是玩数字游戏，把四级手术搞上去，把大手术搞上去，然后把那些小病放在门诊，甚至不给收住院。这样各种指标就会好看，但实际上对医院没有实际帮助，对病人的害处就更大。可以预测，未来几年各个医院会越来越卷，都往这上面靠。
我们私下跟其它医院也有沟通交流，也问了各种不同的医院，推的指标不一样，中医院系统就推中医的指标，我们综合三甲医院就是主推四级手术，CMI指标。
[00:10:30] 袁莉: 那这种卷和普遍的经济下行有关系吗？
[00:10:35] Anson: 指标里有一个叫服务指标，一类是叫经济指标。服务就是我们医疗服务的手术率。但是经济上的运营指标有一个很重要的叫服务性收入。比如说一个病人住院花了一万块钱，把药品、耗材、检验检查这几个都扣除之后，剩下的就是服务性收入。服务性收入就是指我们的医护人员付出的劳动产生的收入。因为检验检查的利润是很低的，药品、耗材是零利润的，所以真正赚钱的就是这个服务性收入这一笔。但是国家不断的往下压手术费用。这是非常奇葩的。我们女士去做个头发，做个指甲，花好几十，一百，甚至几百、上千，都很普通。我们现在做个手术一百。有些手术，还不是那么容易的手术，手术费用从几千块直接降到几百块，所以他推四级手术，四级手术对应的服务性收入会高很多。不只如此，做一个四级手术，可以做一个手术，其实是做了很多手术。但是在很多情况下，这些手术做没做，就只有医生本人知道，没做也可以写上去。
[00:12:16] 袁莉: 什么叫“”做了一个手术，其实是做了很多手术”？
[00:12:21] Anson: 我举个例子，很多女性都会有子宫内膜异位，子宫内膜异位到腹膜上时，医生可以烧灼一下，这个电灼烧既能算四级手术，又能提高服务性收入，但是这个病人腹膜上实际上有没有内膜异位？医生做了电灼没有？都是不清楚的，只有医生本人知道，甚至手术台上的护士都不知道。她就问医生手术名称是什么，把这个写上去，收费就高很多，四级手术又增加一个。其他的专业也有类似的情况。
就是当你只要用指标去限制，医生就会各出奇谋地把收费增多，把手术名称增多，四级手术就会增多，服务性收入就增多。你刚才问这跟经济下行有没有关系，应该就是经济下行导致了现在的医院运营整体上比较困难。所以在医保基金有限的情况下，就只好用排名来限制。然后医院为了应对，就会产生这种用指标来管理的方法，一系列的后果就这样出来了。
[00:13:44] 袁莉: 这样的考核，可不可以说它是荒谬甚至是完全违反医德的呢？
[00:13:49] Anson: 那肯定是，我们都非常不满意，但是没办法。就像我23年说的那个例子，有少数的医生会滥用手术耗材，以前是个别行为呀，现在我们作为一个科室的小头目，你自己可以钱少，但是如果你不这样跟着指标走的话，全科都跟着你钱少了，这就不是个人行为了，全科靠着你吃饭，你就要跟着大家一起去这样做，把目标布置下去，大家一起去冲这个目标。
[00:14:27] 袁莉: 实际上你们应该遵循的是一个什么样的标准？
[00:14:31] Anson: 有个谚语叫：你拿着锤子，看到所有的都是钉子，你都想锤一下。我们年轻的时候刚刚当外科医生，很喜欢做手术，很有成就感，看到腹痛了就觉得这是阑尾炎，我要把它切了。我相信很多外科医生都会有这种心态，这应该是人的一个共同点吧。所以，好的外科医生知道怎么样做手术，就是你的技术好。就像好的木匠拿着锤子，知道怎么钉、怎么锯。更好的外科医生是知道什么时候该做手术。我跟你提过适应症的问题，更好的外壳医生应该知道哪些病人该做手术，掌握好适应症就会帮这部分病人去解决问题。然而最好的外科医生是知道什么时候不该做手术，就像我刚才说的甲状腺的问题或子宫内膜的问题，还有很多其它专科的问题都是一样，很多病它是存在的，你不干预，对病人是无害的。你去干预是有害的。在这种情况下，不做手术才是最佳的选择。我们掌握了这门技术，但是不能随便去做，特别是我们作为一个外科医生，每一次刀子对病人都是伤害，不能因为我掌握了这个手术，我就随便去动刀子。
[00:16:00] 袁莉: 大家好，我是袁莉，你们刚刚听到的精彩对话背后有几十个小时的精心准备和制作，这需要阅读大量资料，花时间与采访对象沟通，只有这样才能问出好的问题，才可能进行有深度的对话。不明白。播客会继续致力于制作高品质的新闻内容，让中国人听到深刻的思考、真实的情感。在这个灰暗不确定的年代，听到彼此心中的一点坚持。请大家继续支持不明白播客，让我们把这个事业长期地进行下去。欢迎听众朋友们到我们本期的内容简介里点击捐赠链接，或者访问我们的网站bumingbai.net的捐赠页面。
你再跟大家普及一下，比如说本来不需要做的手术，现在因为有这种绩效考核，你要去做手术，然后本来是一个小手术，要把它做成四级手术，这样的做法对人体的危害，对患者的影响会是什么样的？
[00:17:05] Anson: 我们最大的害处就是把病人害了十几万块钱，对吧？现在这种情况可能会越来越普遍了。
我上次提过指南的问题，我们有一种病叫神经静脉血栓。比如说我弄伤了手指，这个血会止住，这是一个正常的过程。但是如果血在下肢的深静脉里无缘无故地凝固了，这种叫深静脉血栓，这种病的治疗指南在国内和国外是不大一样的。在国外，这种深静脉血栓大多数情况都是保守治疗，打针或者吃药就可以了。但是现在国内很普遍地去使用滤器，医生声称血栓会顺着静脉掉下来，然后顺着我们血管的系统跑到肺里，如果发生肺栓塞的话，的确会造成病人死亡。所以，医生就有了一个理由在静脉里面放个滤器，把这个血栓给挡住。这就是手术了。甚至医生可以用一些特殊的器械和药物去把这个血栓融化掉，这些也是一个手术了。国外的指南是不主张这样做的。但如果是在指标考核下，就可能会有越来越多的医生去做这个手术。
我们是算是半路出家，以前是不会做这种手术的。我在国内看到很多人这样做，我想去欧洲去学这个技术。结果去到欧洲的时候，发现人家很少做这个手术，病人因为血栓来了，医生就开一些华法林、利伐沙班，药物治疗就可以了。我就问这些教授，为什么不做手术。欧洲的教授很明确地告诉我：这不需要手术，你做来干什么？但是我们现在看到的就是很多医院里遇到血栓就放滤器，甚至有很多骨科医生担心骨科大手术的时候会出现血栓，预防性的放滤器。按我们的说法就叫违反了适应症，就是没有适应症都拉去做手术。这种情况对病人的损害就很大了，有可能做了手术之后对病人一点好处都没有，这是一个非常大的问题。
还有刚才提过的甲状腺手术，这样的手术的话，也有几个并发症是比较麻烦的，比如手术可能带来甲状旁腺的损伤，虽然甲状旁腺的损伤大部分没有很大问题，但是有少部分永久损伤的话，这个病人就会永久性的缺钙，经常抽筋。其实大部分的人甲状腺上都会有结节，但是大部分的结节都不需要处理。你把它拿去做手术，不管你怎么吹嘘都必然会有一定的比例会发生并发症，一旦发生，对病人就是一个很大的伤害，甚至是终身的，这就很可怕了。
[00:20:36] 袁莉: 那有没有可能造成死亡呢？
[00:20:39] Anson: 死亡率也肯定会有的，绝对会有的，但是你怎么去鉴定就很难了，非常难。有些适应症，包括你的手术操作，很多时候都在于医生怎么去写，写完之后把适应症完善好。甚至可以说患者死亡，如果适应症符合的话，医生的责任也不会非常大，我觉得这是有可能的。
[00:21:05] 袁莉: 你作为一个医生很烦这样的考核，那你自己会怎么做？你做过违心的手术吗？你考虑过离开医生这个行业吗？
[00:21:16] Anson: 一开始我们肯定会很抵触，非常抵触。但是这直接牵涉到你个人，不管是自己的收入，科室的收入，还是医院对你的评价。比如医院对科室科主任的考核，如果你完成不了指标，分数很低的话，可能就做不成科室主任、升不了职称。所以这会影响到方方面面，所以你就必须得服从，你不服就走，就只好离开这个行业。我也确实想过离开，特别是乌克兰战争发生的时候我也很热血，当时就想去看看无国界医生怎么样，但是我发现自己的技术面还是比较窄，比如说担心枪伤没有处理过，爆炸伤也没有处理过，还有在战场上当个医生，跟在和平的地方当医生也是完全不一样的，等等一系列的困难。所以这个念头还在，但是也不可能马上离开。我在这里二十多年了，不管是对这个专业还是我们本地的这个医院，还是有一定感情，还是有一些关系。所以离开也不大现实，离开医疗这个行业，很多事情也不会做，可能要从头学起。至于去别的医院，我也考察了一圈，周围的医院也在不断的讲指标，本来不讲指标的医院也在讲指标，本来讲的程度不是很高的医院也越讲越多。到最后，你不管去中国的哪个医院，可能都还是为了这个指标服务。所以这也非常痛苦。现在的话，经过了一段时间的考虑，也还在慢慢酝酿当中，目前也没有很大的动作了。
[00:23:18] 袁莉: 这是一个系统性的问题，是吧？你作为一个个人其实很难做什么改变的。那你会给普通的患者一个什么样的建议呢？作为患者来说，怎么来判断医生要你做的手术是必须的，而不是为了考核而做的呢？
[00:23:35] Anson: 在中国你没办法的了，除非真的是很亲很亲的关系，其他所有的关系都变得非常不靠谱。我的同事介绍病人给我，周围同事都看着我，大家都知道这是什么病人，大家都明白什么手术该做或者不该做。你一旦开了这个口子，这个不做了，人家就会说你这样会影响整个科室的收入。甚至我叫病人不做手术，病人转头找另一个医生或是另一个医院给他做了手术，那我不是更亏吗？当整个系统都有问题的时候，你就没有办法了。
[00:24:12] 袁莉: 我都不知道说什么好了，那患者就是完全就两眼一摸黑啊。
[00:24:17] Anson: 如果患者有一定教育水平的话，可以上网去找一些患者的数据库，比如梅奥诊所的网站，不用翻墙也可以上，梅奥诊所里面的很多建议都是比较靠谱的。还有一个叫Uptodate的软件，但这个软件要收费。他有患者版，里面的建议也很全，如果患者有一定教育程度，有一定经济的基础的话，去上这个Uptodate也可以。总之是要尽量去找国外的一些医学科普，要靠自己，别人是不靠谱的。
你刚才问我说有没有想过离开的时候，我也跟几位院领导都谈过，他们也是这么说的，这个社会现在就是这样，我们也知道有问题，但是你不这样做也不行，整个系统都是这样，不管去哪个医院都这样。我们本来觉得北上广的的大医院会好一点，但是我们去学习的时候，人家也是讲指标，只是人家的指标跟我们不那么一样。我们可能做100例就很了不起了，人家做1000例才算及格，所以病人到了大医院以后，医院也不会放手，肯定会尽一切可能往指标上靠。比如四级手术的占比，100个病人，要有12个或者15个才能达标。另外还有手术占比的指标，整个医院的出院的病人要超过40%或者50%做了手术才达标。这样医院肯定要多做，所以一个一个的病人才能组成这个指标。说个不好听的，每个病人就是一个行走的指标。
[00:26:10] 袁莉: 我最后再问你一下，从数量来说，和你5年前、10年前相比能多多少呢？
[00:26:17] Anson: 就我带的这个小科室的手术量的话，我粗略统计了一下，24年比23年增长了有百分之十几，二十。我们开年终总结会的话，整个医院各项指标都有明显提高，提高幅度比市里面其他三甲医院明显要高。这就说明整个医院都在往指标上做，努力把各项指标都改善。但是指标改善之后，我们没有感觉到病人结构有很大的改变，我们还是以前的那个基层的小医院，不是那种北上广的大医院，制度的设计就已经限制了我们这种基层医院的发展。到最后受害的还是病人。
[00:27:04] 袁莉: 大家要想知道这个Anson医生说的基层医院的问题，建议大家去听他23年九月份的那一期播客。类似荒谬的考核指标，在医疗系统还有哪些例子呢？
[00:27:18] Anson: 刚才说到考核科主任的方案，里面有很多关于这个科研指标。我们国家的科研数量应该是世界数一数二，好像跟美国差不多，但是名声应该说是臭名昭著，经常被撤稿。你喜欢科研，你可以去做，但现在用指标去管理科研，一个医生没有科研，没有论文，科主任的位置就保不住，职称就升不上去，到时候还是要做假。我们国家整体的科研的名声不好，也是跟这个有关系。因为我自己也参与了一些科研课题的评审，你一看课题就知道大概是什么问题，可以现在多数都是假的，但是医生们不做又不行，同行之间就只能互相去做个掩护。这也是一个很系统的问题。
有一部份的学术会议其实还是蛮正规的，我们还是能从中学到很多东西。这方面外行人可能不知道，我们医生需要有继续教育。比如说我发明了一个重大的手术，治疗的效果很好，我就要推广，办个学习班，希望大家都来听，都来学。但是这也成了指标，要求一个科室一年必须得办一次还是两次学习班。大部分的医院，特别是基层医院是没有能力去发明什么新技术，发明什么新治疗方法的。用指标强行要求，那就只能为了办而办了。
还有一个乱象就是有一项考核要求医生在某个学术团体里面当了主任委员或者常务委员就可以得分。于是这种学会越来越多，其中有各种很奇怪的什么医疗质量管理学会、医药管理学会，科普学会，各种学会。为什么呢？因为每个人都要搞个主任委员，起码搞个副主任委员，在医院里面才能加分。所以每个人都想尽办法去成立各种的协会，然后自己去当个主委。我当了主委，那必须成立个协会，你肯定要去捧场，他去当主委，我们又去当个副主委，那就互相捧场了。所以现在这种会议就多，就越来越滥，越来越乱。
[00:29:49] 袁莉: 真的是荒谬。好，我们请每位嘉宾推荐三部书或者影视作品，你有什么推荐？
[00:29:56] Anson: 我上次推荐的冯客三部曲的前两部，我最近把第三部也看完了，第三部是讲文革的，我觉得也是非常非常好。我们这代人基本上学不到真实的历史，大家能够详细看一看的话，我觉得是对这段很痛苦的历史是一个非常详细的了解。我还想推荐一个电视剧，叫《漫长的季节》，是范伟主演的。我觉得导演或者编剧有很多想说的东西，他不能明说出来，他就通过各种隐晦的方法把社会问题说了。另外一部叫《河边的错误》，这个电影好像也是去年的，它也是讲了一些很荒谬的故事，导演也是把很多不能说的问题都融入在了这个电影里面，你也得慢慢的去体会里面的很多细节，甚至要肯定要反复去推敲，你才能够明白导演的意图。
[00:31:05] 袁莉: 好，谢谢Anson医生，也谢谢大家收听，我们下期再见。